광주시 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드(신청서)

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

(추후 해당자

요청시 제출)

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(아동휴대전화)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주소

(집전화)

(보호자 휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가인솔자)

*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

이용

공간

정보

□ 나눔터명 :                           □ 연락처 :

□ 주 소 :

돌봄

시간

□ 돌봄 예정시간(   시 ~   시)   ※ 돌봄서비스 이용가능시간 : 14:30~18:30

이용 요금

무료 (간식 제공 안함)

아동의 특이사항

기타

□ 맞벌이가정 해당 유무 :

□ 기타 :

위 아동에 대한 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고,

공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.    □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다.  □

신청인	아동	서명 *서명 필수
	보호자	서명 *서명 필수

20    년       월       일

광주시 건강가정‧다문화가족지원센터 귀하

담당자 서명

개인정보 수집·이용 및 제공동의서(안)

공동육아나눔터 돌봄 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 공동육아나눔터, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 공동육아나눔터 돌봄서비스 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일
	확인서류	맞벌이가정 취업 확인서류 등 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ③ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이

제한될 수 있습니다.

※ 본인은 「개인정보 수집·동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집·이용

하는 것에 동의합니다.

20   년   월    일

아동         성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

광주시 건강가정‧다문화가족지원센터 귀하

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

보호자 지정 의료기관 :

의료보험의 종류/번호 :                     /

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 보호자에게 인도하여 주십시오.

다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

･ 귀가방식 :  □ 자율귀가   □ 동행귀가 (동행인 :               )

･ 귀가방법 :  □ 도보        □ 대중교통(자동차)    □ 기타(       )

･ 귀가요청시간 :        시      분

광주시 공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20    년       월      일

보호자                   인(서명)

광주시 건강가정‧다문화가족지원센터 귀하

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항
용 도	맞벌이가구 확인
위와 같이 확인합니다. 20 . . . 상 호 : 사업자 번호 : 사업장소재지 : 대 표 자 : (인) 광주시 건강가정‧다문화가족지원센터 귀하